Автор: Д-р Николай Кефилев

Поради повсеместното присъствие на натриево-калиевата АТФ-аза в организма, нарушението на работата ѝ води до патологично разпределение на количествата натрий и калий, намиращи се от двете страни на клетъчната и митохондриалната мембрани в клетките на всички органи и системи. При такива условия настъпва сериозно нарушение на хомеостазата на организма, със значима промяна във водния и електролитен баланс. При недостатъчност на функцията на натриево-калиевата помпа интрацелуларно (вътреклетъчно) се натрупват в по-голямо количество натриеви йони. Наличието на тези йони в абнормно повишено количество води до вътреклетъчна хиперхидратация, с развитие на оток в клетката. Това категорично нарушава функция ѝ.

Освен като базов механизъм, поддържащ водно-електролитния баланс между клетката и околния интерстициум, натриево-калиевата помпа е интегрирана в множество изпълнителни и регулативни механизми, поддържащи функционалната пригодност на организма.

Ярка демонстрация в тази посока е патологичната промяна, която настъпва при това заболяване на нивото на бъбрека.

Ролята на натриево-калиевата АТФ-аза в реабсорбцията на натрия на нивото на бъбречната тубуларна система може да бъде окачествена като ключова. Физиологичният механизъм, по който се осъществява трансцелуларния транспорт на натриевия йон през клетките на тубуларния епител включва наличието на апикално разположена система за активен транспорт, при която клетките разменят вътреклетъчно разположените водородни катиони за намиращите се в тубуларния лумен натриеви йони. За преминаването на тези натриеви йони от вътрешността на клетката в капилярната система на бъбрека от основно значение е правилната работа на натриево-калиевата АТФ-аза, с разположение в тази част на клетъчна мембрана на тубуларните епителни клетки, която е в съседство със съдовата капилярна перитубуларна мрежа (базалната част). Чрез тази натриево-калиева помпа, клетките на тубуларния епител прехвърлят вътреклетъчния натрий в подлежащата капилярна система, заменяйки го срещу калиеви йони. Разглеждайки този физиологичен механизъм следва да се отбележи, че броят на действащите апикални Na-H+ обменници е променлива величина. Броят на тези обменници е в пряка зависимост от кръвното и тъканно ниво на ангиотензин II. Някои автори /1,стр.119/ отбелязват, че успоредно с броя на апикалните транспортни единици, ангиотензин II регулира и активността на базално разположената Na-K-AТФ-аза.

Имайки предвид този физиологичен механизъм, предотвратяващ бъбречната загуба на натриевия йон за организма, в патогенезата на разглежданото заболяване неминуемо е налице смутена реабсорбция на около 65% от филтрирания през бъбречните гломерули натрий. Тази реабсорбция се осъществява по протежение на тубуларната сисема, започвайки от проксималния тубул на нефрона и достигайки до macula densa на ЮГА (юкстагломеруларния апарат). Нарушената реабсорбция на натрий води до повишена натриурия в споменатите части на нефрона, като крайният резултат от тази промяна е висока концентрация на натрий в онази част от урината, която преминава покрай macula densa на ЮГА. Припомням, че в macula densa на ЮГА се намира рецепторна система, която е в пряка връзка с грануларната, ренин-секретираща клетка, намираща се в стената на приводящата за бъбречния гломерул артериола, в съседство с ЮГА. Въпросната рецепторна система при регистрация на висока концентрация на натрий в уринния филтрат (отчита комбинация от натриева концентрация и уринен дебит), предизвиква супресия върху рениновата секреция от грануларната клетка. Тази супресия води до развитие на базлна ренинемия и дори до хипоренинемия. В резултат на тази хипоренинемия в организма се развива хронично състояние на хипоангиотензин II-емия. От своя страна, развитието на състояние на хипоангиотензин II-емия намалява количеството на Na-H+-обменниците в клетките на тубуларния епител на бъбрека и до спад на активността на натриево-калиевата АТФ-аза в същите клетки. В резултат на този процес се поддържа порочен кръг по веригата: Ниска активност на Na-K-ATФ-аза – високо ниво на натриурия в проксималната част на нефрона – супресия на секреция на ренин от ЮГА с развитие на хипоренинемия – поддържане на хипоангиотензин II-емия – нисък брой на Na-H+-обменници в клетките на тубуларния епител на бъбрека – ниска активност на натриево-калиевата АТФ-аза.

Отделно от поддържането на този порочен кръг, който би трябвало да доведе до тежка хипонатриемия за организма, следва да се отбележи негативния ефект от пониженото кръвно и тъканно ниво на ангиотензин II върху нивото на съдовия спазъм, влиянието върху бъбречната микроциркулация, върху интерстициума на цялото тяло, както и върху промяната в регулацията на зависимите от него простагландини от група „Е”. Преди да продължа с описанието на поведението на минералкортикоидния хормон: алдостерон в тази ситуация, отбелязвам, че описаната промяна съвпада с клиничното състояние при пациента извън пристъп, когато липсва манифестна отпадна неврологична симптоматика.

Следващ много важен въпрос. Какво е поведението на минералкортикоидния хормон: алдостерон при хроничното състояние на супресия на системата: Ренин – Ангиотензин II?

Отговорът на този въпрос е свързан с въпроса за физиологичния механизъм (механизми) на регулацията на секрецията на алдостерона. Най-голям брой от членовете на медицинската, а може би и на научната общност, приемат че базовата регулация на секрецията на алдостерона е в зависимост от кръвните нива на ренин и ангиотензин II. В научната медицинска литература е въведено понятието:

Ренин-Ангиотензин-Алдостеронова Система (РААС), което показва възприетото и подкрепено с безспорни доказателства становище, че повишението на ренинемията, съответно на ангиотензин II-емията, води след себе си до повишение на алдостеронемията. Значи ли това, че при патологичен спад на ренинемията и на ангиотензин II-емията ще последва патологичен спад в алдостеронемията?

Изследванията при пациент със заболяването са красноречив пример в тази посока. При направените изследвания се установявя хипоренинемия и такива нива на алдостеронемия, които са по-високи от очакваните за нивата на ренинемията. Клиничната лаборатория, в която са направени изследванията е заложила референтна граница за математическото отношение между стойностите: алдостерон/ренин. Тази граница е 20. Всяко повишение на отношението: алдостерон/ренин над 20 се класифицира като автономен процес на секреция на алдостерон . В такъв случай се приема че е налице процес на повишена секреция на алдостерон, който се развива по други механизми, независимо от нивото на ренинемията (респективно ангиотензин II- eмията). При този пациент задължително следва да се изключи наличие на първичен хипералдостеронизъм (Синдром на Кон (лат. Conn)). В разглеждания случай, наличието на нормални кръвни нива на алдостерон, съпроводени с базални стойности на натриемия, както и стойности, отговарящи на хипонатриемия, отхвърлят наличието на автономен процес в надбъбречната жлеза на пациента. Изследванията при този пациент от период на „мнимо благополучие” доказват, че базовата регулация на алдостерона не е свързана с ренинемията и с ангиотензин II-емията.

Отбелязвам, че „намалението на натрия в серума представлява основният стимул за алдостероновата секреция” /2, стр.548/.

В конкретния случай: хронично повишената стойност на хипернатриурия на нивото на проксималната част на нефрона (до дистален извит тубул) заплашва организма с развитие на тежка хипонатриемия. Отговорът на организма при започващ патологичен спад на натриемията е да повиши стойността на алдостеронемията по базовия физиологичен механизъм на регулация, който не включва системата: ренин-ангиотензин II. Чрез повишение на алдостеронемията в резултат на патологичен спад на натриемията, хипонатриемията успява да се доближи до базалната референтна стойност. Анализът на клинико-лабораторните изследвания при този пациент показва, че нивото на алдостеронемията компенсира рениновата и ангиотензиновата недостатъчност по отношение на развитото състояние на хипернатриурия в проксималната част на нефрона.

Значението на този феномен е огромно в две направления.

Първо направление: чрез базовия механизъм на регулация на алдостероновата секреция организмът съумява да се предпази от тежка хипонатриемия в случай на патологичен спад на субстанциите по веригата: ренин – ангиотензин II.

Второ направление: клинико-лабораторни изследвания на натриемия, ренинемия и алдостеронемия могат да бъдат използвани като достоверен неинвазивен тест за откриване на състояния в медицината и патофизиологията, при които са налице повишена гломерулна филтрация и намалена натриева реабсорбция в тубуларната бъбречна система. Съчетанието от базална натриемия или хипонатриемия с базални нива на ренинемия или наличие на хипоренинемия и повишена стойност на отношението: алдостеронемия/ренинемия доказват наличието на супресия върху системата: Ренин – Ангиотензин II.

В медицински и клиничен аспект, следва да отбележа, че хроничното състояние на базална натриемия или хипонатриемия, в съчетание с базални нива на ангиотензин II (както и хипоангиотензин II – емия), водят до хронична липса на жажда. Липсата на жажда е симптом, който трябва да бъде търсен активно при снемането на анамнезата от родителите на пациенти с алтернираща хемиплегия в детството.

Използвана медицинска книжна литература:

• Проф. Д. Ийтън, Проф. Дж. Пулър. – Бъбречна физиология на Вандер. – 2011 г. Изд. „Парадигма”, преводно издание, превод: д-р Васил Василев
• Белоев, Й.Д. дмн, Илиев, И.Т. дмн, Колебинов, Н.Х. дмн, Попов, А.Т. проф, Цанев, А.Н. дмн. – Ръководство по вътрешни болести – том 3 – под редакцията на Акад. А. Малеев и доц. Св. Иванов. Издание: 1986г.,Изд.: „Медицина и физкултура”